Bien avant le XXe siècle, avant qu’il soit clairement établi que le tabagisme cause directement le cancer, la plante de tabac, Nicotiana, était largement utilisée en Europe et en Amérique du Sud à des fins médicinales. Pendant des siècles, on a cru, sans véritable preuve scientifique, que le tabac pouvait traiter le rhume, la fièvre et différentes autres maladies. Ce n’est qu’à la fin du XIXe siècle, alors que la consommation de tabac connaissait une croissance importante, que les médecins et les scientifiques ont commencé à observer une augmentation progressive du nombre de patients atteints de cancer du poumon. 1 Quelques décennies plus tard, les preuves démontrant le caractère hautement cancérigène du tabac se sont accumulées et le tabagisme est devenu un enjeu majeur de santé publique. 2
Aujourd’hui, le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer dans le monde lorsque l’on considère les hommes et les femmes ensemble. Chez les femmes, le cancer du sein demeure toutefois la principale cause de mortalité par cancer. La médecine moderne dispose maintenant de plusieurs moyens permettant de détecter et de traiter le cancer du poumon, notamment le dépistage par tomodensitométrie à faible dose, communément appelée TDM à faible dose. Deux grands essais randomisés ont profondément transformé notre approche du dépistage du cancer du poumon : le National Lung Screening Trial (NLST) et l’étude néerlando-belge NELSON. Le NLST a démontré une réduction d’environ 20 % de la mortalité par cancer du poumon grâce à la TDM à faible dose, alors que l’étude NELSON a par la suite observé une réduction d’environ 24 % chez les hommes, avec un bénéfice potentiellement encore plus important chez les femmes, bien que cette estimation soit moins précise. 3,4,5
Bien que le dépistage par TDM à faible dose chez les personnes à haut risque ayant des antécédents de tabagisme réduise la mortalité par cancer du poumon, certaines études montrent que les critères de dépistage actuels pourraient tout de même passer à côté d’au moins 50 % des cancers du poumon.8 Pourtant, une grande partie des connaissances du public et de la recherche sur le cancer du poumon s’est historiquement concentrée sur les cas associés à une consommation importante de tabac. Même s’il est vrai que la majorité des cancers du poumon sont causés par le tabagisme, jusqu’à une personne sur quatre diagnostiquée d’un cancer du poumon dans le monde pourrait n’avoir jamais fumé, c’est-à-dire avoir consommé moins de 100 cigarettes au cours de sa vie. Le cancer du poumon chez les personnes n’ayant jamais fumé, parfois désigné par l’acronyme anglais LCINS (lung cancer in never-smokers), touche de façon disproportionnée les femmes, les personnes d’origine asiatique ainsi que celles ayant des antécédents familiaux de cancer du poumon. Les raisons expliquant cette augmentation du risque demeurent toutefois encore mal comprises. Malgré que le cancer du poumon chez les personnes n’ayant jamais fumé constituerait aujourd’hui (s’il était considéré comme une maladie distincte) l’une des principales causes de mortalité par cancer dans le monde, ces personnes demeurent largement exclues des programmes actuels de dépistage.¹ Une question s’impose alors : si le dépistage permet de détecter davantage de cancers à un stade précoce, pourquoi ne pas dépister tout le monde pour le cancer du poumon?
Après tout, pour certains autres cancers, notamment le cancer du sein, le dépistage est recommandé à partir d’un certain âge dans la population générale (45 ans au Québec). La différence est qu’il n’existe pas encore suffisamment de données scientifiques démontrant qu’un dépistage généralisé du cancer du poumon chez les personnes qui n’ont jamais fumé permet de diminuer la mortalité. Notre approche de la médecine préventive, particulièrement en ce qui concerne le cancer du poumon, pourrait donc être appelée à évoluer. Mais davantage de recherche sera nécessaire avant de pouvoir déterminer comment.
Avant d’envisager un programme de dépistage du cancer du poumon chez les non-fumeurs, plusieurs questions importantes doivent être résolues. La première concerne les causes biologiques du cancer du poumon chez les personnes n’ayant jamais fumé et la façon dont celles-ci pourraient orienter des stratégies de prévention ciblées. Certaines études récentes ont identifié plusieurs facteurs potentiellement impliqués, notamment une prédisposition génétique, par exemple certains variants génétiques ou des antécédents familiaux, ainsi que différents facteurs environnementaux tels que l’exposition à la fumée secondaire, au radon, à la pollution atmosphérique ou encore certaines maladies inflammatoires.¹ La deuxième question est de savoir quel serait le meilleur modèle permettant d’identifier les non-fumeurs présentant un risque suffisamment élevé pour bénéficier d’un dépistage. À l’heure actuelle, il n’existe pas en Amérique du Nord de programme systématique de dépistage du cancer du poumon destiné aux personnes n’ayant jamais fumé, notamment parce que les mécanismes biologiques responsables de ces cancers restent imparfaitement compris.
En Taïwan, toutefois, une nouvelle approche de la prévention et de la détection précoce du cancer du poumon a mené à la création du premier programme national incluant certaines personnes n’ayant jamais fumé. En 2022, Taïwan a introduit un programme de dépistage par TDM à faible dose destiné aux personnes à haut risque, incluant des non-fumeurs présentant certains facteurs de risque. Cette approche repose notamment sur les résultats de l’étude TALENT ainsi que sur l’analyse des données internationales, et pourrait nous offrir un aperçu de ce à quoi le dépistage du cancer du poumon pourrait ressembler dans le futur. L’étude TALENT (Taiwan Lung Cancer Screening in Never-Smoker Trial) a soumis environ 12 000 personnes n’ayant jamais fumé, âgées de 55 à 75 ans et présentant au moins un facteur de risque de cancer du poumon, comme des antécédents familiaux, une exposition à la fumée secondaire ou une maladie pulmonaire chronique, à un dépistage par TDM à faible dose. Un cancer du poumon a été détecté chez environ 2,6 % des participants, et plus des trois quarts des cancers découverts étaient diagnostiqués au stade I. Les antécédents familiaux de cancer du poumon se sont également révélés être un facteur de risque important. 6,7
Ces résultats sont remarquables, mais ils ne démontrent pas encore que le dépistage des personnes n’ayant jamais fumé sauve des vies. TALENT n’était pas un essai randomisé conçu pour mesurer une diminution de la mortalité, et certains cancers détectés pourraient correspondre à du surdiagnostic, c’est-à-dire à des cancers qui n’auraient peut-être jamais causé de problème au cours de la vie de la personne. Taïwan a néanmoins fait le choix inhabituel d’intégrer les antécédents familiaux à son programme national de dépistage, ce qui en fait aujourd’hui l’une des expériences de prévention du cancer du poumon les plus intéressantes à suivre dans le monde.
L’idée selon laquelle le cancer du poumon serait uniquement une « maladie de fumeurs » commence donc progressivement à évoluer. À mesure que la population prend conscience du fait que le cancer du poumon peut également toucher les personnes qui n’ont jamais fumé, les critères actuels de dépistage continueront probablement d’être remis en question. Il aura fallu plusieurs décennies à la médecine pour reconnaître que le tabac, autrefois considéré comme bénéfique pour la santé, était en réalité un puissant cancérigène. Le dépistage constitue aujourd’hui l’une des stratégies les plus importantes dont nous disposons pour lutter contre certains cancers. Mais pour exploiter pleinement son potentiel, la médecine devra encore apprendre qui dépister, à quel moment, et de quelle façon.
Par Milah Pipkey, étudiante en biologie, sous la supervision du Dr Yahia Abdelali Lakehal, M.D., FRCPC, MPH.
REFERENCES
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